« vous devez rompre avec la gestion separee de l’hopital et de la medecine de ville »
19/04/2022
A l’occasion du Segur d’une sante qui s’est clos mi-juillet, vous avez appele a mettre concernant la table la question du pilotage des depenses de ville. Pourquoi est-ce essentiel ?
En France, la medecine de ville et l’hopital seront geres separement, a J’ai fois concernant le pilotage et les circuits de financement.
On cause d’organisation « en silos ». Dans la pi?te du Covid-19, Cela reste frappant de constater que la medecine de ville a tout d’abord ete laissee de cote. Au debut de la crise, c’est ma Direction generale une sante (DGS) qui est a toutes les commandes et fera passer le message : « Appelez le 15. » Or, le 15 reste le centre d’appels pour la gestion des urgences, il n’est gui?re calibre Afin de repondre a toutes les appels de l’ensemble de ceux qui ont des symptomes ou des doutes. Il a ete rapidement sature, cela a peut-etre entraine une perte de chance Afin de les situations veritablement urgentes. Dans le aussi temps, les consultations des medecins generalistes ont diminue de 30 % et celles des specialistes ont chute de 60 %, en comptant nos teleconsultations. Cette logique de gestion separee de la ville ainsi que l’hopital est encore presente dans la conception du Segur une sante, qui s’est attele a la question des remunerations en hopitaux, sur laquelle les negociations ont abouti. C’est un bon sujet, mais cela signifie qu’on ne cause que de l’hopital.
On critique souvent l’hospitalo-centrisme francais. Vous soulignez pourtant que la cible une rigueur budgetaire, c’est l’hopital. En quoi ?
Un monde sans croissance, c’est possible
Oui, et c’est votre dysfonctionnement qu’il faudra votre jour reconnaitre et corriger. Le budget public en sante qu’on appelle l’Ondam (Objectif national des depenses d’assurance maladie) fait l’objet depuis le plan Juppe d’un vote au Parlement. Il s’eleve a un brin environ 200 milliards d’euros par an actuellement et comprend a la fois les depenses hospitalieres (salaires, achat de materiel…), les depenses en medecine de ville (des remboursements des consultations par l’assurance maladie, les remboursements d’electromenager…) et d’autres postes, comme le medico-social et les fonds d’intervention regionaux. Pour apporter 1 ordre d’idees, la tresorerie de l’hopital, c’est environ 85 milliards d’euros, celui une medecine de ville, 95 milliards d’euros.
Que se passe-t-il ? D’un cote, les depenses de l’hopital seront au mieux controlees, car c’est le ministere qui alloue nos financements, avec un mecanisme de point flottant qui fait que les tarifs des actes diminuent si l’activite augmente dans l’annee au-dela de ce qui etait prevu. On evite ainsi bien depassement du budget de l’hopital. S’y ajoutent des mises en reserve en file d’annee, decidees avec un comite d’alerte : une partie du budget n’est jamais distribuee mais mise en reserve pour eviter d’eventuels depassements. Et surprise ! A J’ai fin de l’annee, on constate souvent « une sous-execution de l’Ondam hospitalier » qui peut sembler paradoxale Lorsque l’on sait que la faculte manquent. En realite, elle reste pilotee via l’administration.
De l’autre cote, Cela reste impossible de controler aussi rapidement les depenses en ville : elles seront constituees de remboursements ex post, qu’il s’agisse des consultations ou des medicaments, biens et services qui ont des tarifs definis et non flottants. Et 
on observe que depuis 5 ou six ans, il y a un depassement de l’Ondam en medecine de ville, qui est finance via les mises en reserve de l’Ondam hospitalier. Ces vases communicants budgetaires qui sacrifient l’hopital ne sont gui?re necessairement premedites via l’administration. Cela s’agit en general plutot d’une facilite technique et politique : on maitrise rapidement la bourse, d’un cote, tout en evitant nos themes qui fachent, de l’autre.
Comment des au cours mettre en place un pilotage des depenses en medecine de ville ?
C’est un enjeu considerable. Precisons d’emblee qu’il s’agit d’un pilotage de l’offre de soins. Car « responsabiliser » la requi?te emanant des patients par l’instauration d’une franchise ou d’un forfait a des effets tres limites : seule une faible partie des depenses depend des decisions du patient. Le gros une depense de soins resulte des decisions du medecin en matiere d’actes ainsi que prescriptions. Les franchises ou forfaits ont pour effet principal de reduire la couverture par la Securite sociale sans moderer la consommation de soins, ce qui pose des problemes d’acces a toutes les soins.
Piloter l’offre de soins signifie trouver des mecanismes afin que les medecins integrent dans leurs decisions nos enjeux d’egalite d’acces a toutes les soins et de maitrise une depense qui font partie du cahier des charges d’une assurance maladie solidaire. La question reste sensible dans un plan politique, car il y a une tradition francaise d’la medecine liberale qui reclame concernant le praticien une totale liberte de prescription, de localisation, voire de tarification. Seule une minorite de medecins est explicitement via une ligne aussi dure. Pourtant, c’est le statu quo qui s’impose au niveau national, aussi que des medecins seront votre groupe social heterogene avec des aspirations qui different d’apres un genre, un generation, un specialite ou leur conception du metier.
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